醫(yī)保定點藥店迎來新一輪嚴格監(jiān)管,多地醫(yī)保部門已啟動專項整治行動,重點打擊各類違規(guī)行為。作為連接醫(yī)保基金與參保群眾的關(guān)鍵環(huán)節(jié),定點藥店一旦觸碰監(jiān)管紅線,不僅將面臨罰款、暫停或取消定點資格等嚴厲處罰,更可能損害參保人的合法權(quán)益與醫(yī)保基金的安全。本文將梳理此次嚴查中絕對不可觸碰的‘十五大雷區(qū)’,并特別關(guān)注其中與‘日用家電零售’等非藥品銷售相關(guān)的風(fēng)險點。
一、醫(yī)保定點藥店嚴查背景與核心
醫(yī)保基金是人民群眾的‘看病錢’、‘救命錢’,其使用安全至關(guān)重要。當(dāng)前,部分定點藥店存在串換藥品、刷卡套現(xiàn)、為非醫(yī)保物品刷卡等違規(guī)行為,嚴重侵蝕基金安全。監(jiān)管部門此次行動旨在通過高壓態(tài)勢,徹底整頓市場秩序,確保醫(yī)保基金每一分錢都用在刀刃上。
二、絕對不可觸碰的十五大雷區(qū)
- 串換項目(物品):將醫(yī)保目錄外的藥品、物品串換為目錄內(nèi)藥品進行結(jié)算。這是本次嚴查的重中之重。
- 刷卡套取現(xiàn)金:通過虛構(gòu)交易等方式,將醫(yī)保卡個人賬戶資金套現(xiàn)。
- 為非醫(yī)保物品刷卡:允許參保人使用醫(yī)保個人賬戶資金購買保健品、化妝品、日用家電、食品等明確規(guī)定不予支付的生活用品。
- 虛假購藥:虛構(gòu)、偽造處方或購藥記錄,空刷醫(yī)保卡。
- 冒名購藥:允許非參保人員冒用參保人醫(yī)保憑證購藥。
- 分解住院/購藥:將一次完整購藥行為分解為多次刷卡,以規(guī)避監(jiān)管或獲取不當(dāng)利益。
- 聚斂盜刷醫(yī)保卡:收集多人的醫(yī)保卡,集中盜刷套取基金。
- 進銷存嚴重不符:藥品實際庫存與系統(tǒng)記錄、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)差異巨大,無法合理解釋。
- 處方管理不規(guī)范:不核實處方真實性、不按規(guī)定留存處方、處方藥無處方銷售。
- 價格違規(guī):銷售藥品價格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或政府定價。
- 信息上傳不實:上傳至醫(yī)保系統(tǒng)的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息與實際銷售情況不符。
- 藥師不在崗履職:執(zhí)業(yè)藥師長期不在崗,或未能有效審核處方、提供合理用藥指導(dǎo)。
- 誘導(dǎo)消費:通過促銷、返利等方式,誘導(dǎo)參保人過度消費醫(yī)保基金。
- 信息系統(tǒng)安全隱患:醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)管理不嚴,存在數(shù)據(jù)泄露或被篡改風(fēng)險。
- 其他欺詐騙保行為:包括但不限于與參保人合謀騙保等。
三、特別警示:‘日用家電零售’等非藥銷售是高風(fēng)險區(qū)
在上述雷區(qū)中,第三條“為非醫(yī)保物品刷卡” 與當(dāng)下一些藥店試圖拓展經(jīng)營范圍的沖動直接相關(guān)。部分藥店為增加營收,在店內(nèi)銷售電飯煲、熱水壺、電風(fēng)扇等日用家電,并違規(guī)允許顧客使用醫(yī)保卡個人賬戶資金支付。這種做法是明確的違規(guī)行為,且已成為監(jiān)管部門的重點打擊對象。
風(fēng)險分析:
- 政策明確禁止:國家與各地醫(yī)保政策均明確規(guī)定,醫(yī)保個人賬戶資金不得用于支付非醫(yī)療用品。日用家電顯然屬于生活消費范疇,不在支付目錄內(nèi)。
- 易引發(fā)關(guān)聯(lián)違規(guī):為銷售家電而刷卡,往往伴隨著“串換項目”(將家電串錄為藥品)、“虛假購藥”等更嚴重的欺詐行為。
- 社會影響惡劣:此類行為公然扭曲醫(yī)保基金用途,引發(fā)公眾對基金安全和管理公平性的質(zhì)疑,損害制度公信力。
- 處罰嚴厲:一經(jīng)查實,涉事藥店將面臨追回違規(guī)費用、處以數(shù)倍罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議直至解除協(xié)議,情節(jié)嚴重的將移送司法機關(guān)。
四、給醫(yī)保定點藥店的建議
- 嚴守主業(yè),合規(guī)經(jīng)營:清晰認識自身“定點藥店”的法定職責(zé)是提供藥品和合規(guī)的醫(yī)藥服務(wù),回歸藥學(xué)服務(wù)本質(zhì)。
- 徹底自查自糾:立即對照“十五大雷區(qū)”開展全面排查,特別是清理店內(nèi)所有非藥品(如日用家電)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的任何關(guān)聯(lián),杜絕任何形式的刷卡銷售。
- 加強內(nèi)部管理:健全藥品進銷存管理,規(guī)范處方審核與留存,確保執(zhí)業(yè)藥師在崗履職,強化員工醫(yī)保政策培訓(xùn)。
- 擁抱信息化監(jiān)管:確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、實時上傳,主動適應(yīng)“智慧醫(yī)保”的透明化監(jiān)管趨勢。
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醫(yī)保定點藥店的嚴查風(fēng)暴,是凈化行業(yè)生態(tài)、守護基金安全的必要之舉。‘十五大雷區(qū)’劃清了經(jīng)營行為的底線與紅線。藥店經(jīng)營者必須摒棄僥幸心理,尤其是要徹底切斷將醫(yī)保卡作為‘購物卡’用于日用家電零售等非醫(yī)療消費的違規(guī)鏈條。唯有堅持合規(guī)經(jīng)營,專注提升專業(yè)服務(wù)能力,才能在嚴監(jiān)管時代行穩(wěn)致遠,真正贏得市場和參保人的信任。